Riabilitazione Neurologica, il ruolo del servizio di foniatria e logopedia nell’equipe multidisciplinare

Nell’ambito delle discipline neuroriabilitative il Servizio di Foniatria e Logopedia assume un ruolo centrale nel processo diagnostico e rieducativo dei disturbi della deglutizione, del linguaggio, della parola e della voce.

Nel contesto dell’équipe multidiscipli­nare del Dipartimento di Scienze Neuroria­bilitative della Casa di Cura Del Policlinico di Milano diretta dal dottor Luigi Pisani è presente, fin dagli inizi dell’attività, il Ser­vizio di Foniatria e Logopedia. “Tale scelta – come spiega il Direttore Generale dottor Giovanni Borri – è stata operata nell’ottica di offrire al paziente con patologia neurolo­gica il più ampio e qualificato ventaglio di proposte riabilitative”. In tal senso si sono dirette le scelte di dotare il Dipartimen­to dei Servizi di Neuropsicologia Clinica, Neuroftalmologia, Audiologia, Au­diometria e Nutrizione Clinica che si integrano alla tradizionale attività riabilitativa svolta dai Fisioterapisti e dai Terapisti Occupazionali.
Il Servizio di Foniatra e Logopedia è composto, allo stato attuale, dal medico specialista in Audiologia e Foniatria e da personale logopedico in possesso del titolo post laurea di Master in Deglutologia.

Il Medico Foniatra

Il Foniatra è un medico con spe­cializzazione in Foniatria (secondo il precedente ordinamento univer­sitario) o in Audiologia e Foniatria (secondo l’ordinamento attuale). Tali specializzazioni offrono una competenza specifica nell’ambito della patologia della comunicazione e della deglutizione.
L’Audiofoniatra è, pertanto, il medico esperto e di riferimento, per i disturbi della voce (disfonie), della parola (disartrie e disfluenze verbali), del linguaggio (afa­sie nell’adulto e disturbi linguistici in età evolutiva), dell’udito (sordità congenite e acquisite) e della deglutizione (disfagie).
“Nell’ambito delle patologie neurologiche post-acute e degenerative dell’età adulta e senile – precisa il responsabile foniatra dot­tor Marco Gilardone – il campo d’azione si concentra su alcuni quadri patologici prin­cipali che sono rappresentati dai disturbi della deglutizione (o disfagie neurogene), dalle afasie e dalle disartrie”.
Pertanto il servizio si suddivide in due grandi aree: quella della Deglutologia cli­nica e quella della Comunicologia”.

Il Logopedista

Il Logopedista è l’operatore sanitario (for­mato con corso di laurea di durata trienna­le) deputato alla riabilitazione dei quadri patologici che abbiamo citato a proposito delle competenze foniatriche. Il rapporto tra Medico Foniatra e Logopedista è assi­milabile a quello che intercorre tra Medico Fisiatra e Fisioterapista.
Il Logopedista arricchisce generalmente il proprio iter formativo con ulteriori corsi di formazione, il più significativo dei quali, al momento, è il Master Universitario in Deglutologia che offre un significativo in­cremento di competenza nel management clinico delle disfagie.

Disturbi della deglutizione. L’unità di Deglutologia

Nel paziente neurologico i disturbi della de­glutizione rappresentano un’evenienza mol­to frequente. Possono infatti essere presenti sia negli esiti di stroke (ischemico o emor­ragico) e di trauma cranio-encefalico, sia in corso di patologie neurodegenerative quali Malattia di Parkinson, Sclerosi Multipla, Sclerosi Laterale Amiotrofica e Paralisi So­pranucleare Progressiva. “La disfagia – pro­segue il dottor Gilardone – è un disturbo che modifica e riduce le abilità di deglutizione e può coinvolgere la fase orale (difficoltà di masticazione e di propulsione del bolo), faringea (innesco della fase riflessa) ed esofagea (difficoltà nel transito del bolo verso lo stomaco). Il momento più critico, nel paziente neurologico è quello della fase faringea, le cui alterazioni possono portare a fenomeni di penetrazione e aspirazione nelle vie aeree”.
Le complicanze più frequenti della disfagia sono rappresentate innanzitutto da rischio di malnutrizione e disidratazione. In secon­do luogo possono verificarsi gravi episodi di ostruzione delle vie aeree oppure i già citati eventi di penetrazione o aspirazione in trachea con consistenti rischi di infezioni polmonari (ab ingestiis).
“Proprio in considerazione degli elevati rischi di complicanze cliniche – precisa il Direttore del Dipartimento dottor Luigi Pi­sani – la disfagia nel paziente neurologico, oltre ad essere un disturbo molte volte sot­tovalutato e non trattato, merita grandissi­ma attenzione per le elevate possibilità di miglioramento e deve rientrare sempre ne­gli obiettivi del Progetto Riabilitativo”.
L’approccio clinico alle disfagie neurogene che viene adottato, nel rispetto delle linee guida validate, prevede una procedura spe­cifica che contempla:

• la valutazione logopedica formale della deglutizione che viene attuata con modalità di screening su tutti i pazienti con diagnosi neurologica al momento del ricovero;
• la visita specialistica foniatrica che comporta l’esecuzione di Studio Fibroen-dscopico della Deglutizione (FEES – Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing). Si tratta di un esame che, tramite l’utilizzo di endoscopio a fibra ottica flessibile, consente la visualizzazione dell’intera fase faringea e permette di osservare fenomeni patologici quali lo scolo pre-deglutitorio di alimenti, eventuali penetrazioni in vestibolo laringeo e eventuali ristagni post-deglutitori;
• la formulazione da parte del Foniatra di uno specifico Programma Riabilitativo;
• l’esecuzione del trattamenti riabilitativi da parte del Logopedista che effettuerà anche monitoraggi durante i pasti;
• eventuali modificazioni della consistenza degli alimenti. In particolare viene proposta una diversificazione della dieta per consistenze a quattro livelli (C1: dieta semi-solida, C2: dieta morbida, C3: dieta libera con limitazioni, C4: dieta libera).

L’attività dell’Unità di Deglutologia avvie­ne in stretta collaborazione con quella di Nutrizione Clinica, altro importante servi­zio operante in struttura. Con il contributo della Dietista, dei Medici e Infermieri di reparto, Foniatra e Logopedisti partecipano infatti alla gestione delle nutrizioni alterna­tive, in caso di impossibilità ad alimentare il paziente in modo fisiologico. Numerosi pazienti ricoverati sono infatti alimentati con sistemi di Nutrizione Enterale (Sonda Nasogastrica o P.E.G.) o Parenterale (per via ematica).
L’Unità di Deglutologia è molto attiva an­che sul versante della Ricerca Scientifica che vede in corso due specifici progetti: il primo sulla “valutazione dell’impatto psi­cologico della disfagia sul paziente neuro­logico” e il secondo sulla “validazione di una scala di osservazione al pasto (MAS – Mealtime Assessment Scale)”.